Perianal Apse
Perianal apse nedir?
Anüs çevresinde gelişen içi cerahat (irin) dolu enfeksiyon alanlarına perianal apse denir.
Apse anüsün çevresindeki deriye yakın olursa anal apse, kalın bağırsağın son kısmı olan rektuma yakın olursa anorektal/perirektal apse adını alır. (Şekil 1)
Nedenleri:
Perianal apselerin, anüs çevresinde bulunan salgı bezlerinin enfeksiyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu enfeksiyon salgı bezinin ağzının tıkanması sonucu anüs ve rektum çevresinde içi cerahat dolu doku boşluklarına neden olur.
Bazı kişilerde perianal apse gelişmesi ihtimali daha yüksektir. Apse gelişmesini kolaylaştıran etkenler şu şekilde sıralanabilir:
- Diyabet (şeker hastalığı)
- Anal fissür
- Crohn hastalığı
- Bağışıklık sistemi bozulmuş kişiler (kortizon ve kortizon türevi ilaç kullananlar, kemoterapi alan kanser hastaları, vb)
- Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
- AIDS (HIV enfeksiyonu)
- Gebelik
- Anüse yabancı cisim sokulması
Belirtileri nelerdir?
- Anüs çevresinde ağrı
- Anüsün içinden veya çevresinden olan kötü kokulu akıntı
- Ateş
- Halsizlik
- Ağrılı dışkılama
- Karının alt bölgelerinde ağrı
- Makat çevresinde hassasiyet ve ele gelen şişlik
- Gece terlemesi
Tanı nasıl konulur?
Hekime şikayetlerinizi ayrıntıları ile anlatmanız çok önemlidir. Bazı durumları konuşmak size rahatsızlık verebilir veya utandırabilir, ama doğru tanının konulması ve tedavinin hemen başlaması hayati önem taşır.
Yüzeysel apselerde çoğu zaman tanı kolaylıkla konulur. Bazen başka teste ihtiyaç duyulmaz. Bazı durumlarda ise ayırıcı tanı için ve/veya apsenin büyüklüğünün ve anatomik yapılarla ilişkisinin saptanması için kan ve idrar testleri, pelvik MR (Manyetik Rezonans) görüntüleme, BT (Bilgisayarlı Tomografi), ultrasonografi gibi testlere ihtiyaç duyulabilir. Bu testlerden hangisinin veya hangilerinin gerekli olduğuna hekime anlattığınız şikayetleriniz ve bulgularınız doğrultusunda karar verilir. Aklınızdaki soruları çekinmeden tartışabilirsiniz.
Nasıl tedavi edilir?
Perianal apse acil cerrahi müdahale gerektiren bir durumdur. Apsenin hızlı ve doğru cerrahi teknikle boşaltılması gerekir. Eş zamanlı uygun antibiyotikler ve ağrı kesici ilaç tedavisi başlanmalıdır.
Doktora başvurmakta geç kalan hastalarda bazen apse dışarıya veya kalın bağırsağın içine kendiliğinden boşalabilir. Başlangıçta bir rahatlama hissedilse bile tedavi mutlaka yapılmalıdır. Tedavi edilmeyen hastalarda perianal fistül gelişmesi kaçınılmaz hale gelir. Eşlik eden perianal fistül varsa aynı seansta ona da müdahale etmek gerekebilir.
Apsenin drene edilmesinden (boşaltılmasından) sonra dikişle yaranın kapatılması apsenin tekrarlamasına neden olduğu için yara açık bırakılır. Pansuman ve yara bakımı ile ameliyat yeri (apse kavitesi) kendiliğinden kapanır. İlaç tedavisine devam edilmesi, oturma banyosu yapılması, bölgenin temizliğine dikkat edilmesi ve eğer varsa eşlik eden hastalığın kontrol altına alınması tedavinin başarısını artırır. Çoğunlukla hastanede bir veya iki gün yatış yeterlidir.
Komplikasyonları nelerdir?
- En sık görülen komplikasyon perianal fistüldür.
- Nadiren karın içerisinde iltihap gelişmesi, sepsis ve karın içi apse ile sonuçlanabilir.
Tedaviden sonraki dönemde nelere dikkat edilmelidir?
- Apse drenajı yapılan hastalarda kesi yerine dikiş atılmaz. Yara açık bırakılır. Bu nedenle yara bakımı çok önemlidir.
- Uygun dozda ve sürede antibiyotik tedavisi devam eder. Ağrı kesiciler ihtiyaç halinde kullanılır.
- Özellikle dışkılama sonrasında oturma banyolarına devam edilmesi ve yaranın temiz tutulması önemlidir.
- Sigara içenlerde ve diyabetik hastalarda yaranın kapanması gecikebilir. Diyabetik hastaların kan şekerinin düzenlenmesi iyileşmenin sağlanması ve fistül gelişme ihtimalinin azaltılması açısından çok önemlidir.
- Eğer altta yatan ve bağışıklık sistemini baskılayan başka durumlar varsa, bunların kontrol altına alınması gerekir.
PERİANAL FİSTÜL
Perianal fistül nedir?
Anüs (makat) çevresindeki deri ile kalın bağırsak arasında normalde olmaması gereken ince tünel şeklindeki bağlantıya perianal fistül denir. Hemen hemen hastaların hepsinde geçirilmiş bir perianal apse geçmişi mevcuttur. Crohn hastalığı gibi özel hastalıklarda anal bölgede birden fazla fistül ağızları veya birbiri ile ilişkili çok sayıda ince kanallar bulunabilir.
Belirtileri nelerdir?
- Makattan sarı, kötü kokulu ve bazen kanlı akıntı
- Makatta ağrı
- İç çamaşırında kirlenme
- Apse eşlik ediyorsa ateş, anal bölgede şişlik, halsizlik, ağrılı dışkılama gibi ek şikayetler
Her fistül aynı mıdır?
Fistüller anatomik olarak yerleşimlerine göre sınıflandırılırlar (Parks sınıflaması). Bu sınıflama cerrahi tedavinin planlanmasında çok önemlidir.
- Intersfinkterik: Fistül intersfinkterik alandadır ama eksternal sfinkteri geçmez. Fistüllerin yaklaşık %70 ‘i bu gruba girer.
- Trans-sfinkterik: İntersfinkterik alandaki fistül traktı eksternal sfinkteri geçerek iskiorektal boşluğa açılır. Fistüllerin yaklaşık %25’ini bu grup oluşturur.
- Suprasfinkterik: Fistül üst kısımda intersfinkterik alanı geçer, yukarıda puborektalis kasını atlayarak aşağıda ileococcygeus kasından geçerek iskiorektal fossaya ve deriye açılır. Yaklaşık %5 bu gruba girer.
- Ekstrasfinkterik: Fistül perianal bölgeden iskiorektal fossaya ve levator ani (pelvik taban kasları) grubundan geçip rektum dediğimiz kalın bağırsağın son kısmına açılır. (Eksternal sfinkterin dışındadır) Hastaların yaklaşık %1’i bu grubu oluşturur.
Tanı nasıl konulur?
Klinik muayene genellikle tanının konulması için yeterlidir. Ancak hastaların ileri tetkiki tedavinin planlanması ve başarısı açısından kritik önem taşır.
- Fistülografi: Fistüllerin görüntülenmesi için en geleneksel yöntemdir. Yorumlama açısından zorlukları vardır bu nedenle güvenilirliği düşüktür. Fistülün dış deliği ağzından ince bir kanül yerleştirilir ve suda çözünen özel kontrastla tünel doldurulmaya çalışılır. Küçük tünelllerin dolmadığı için görülmemesi ve anal sfinkterler hakkında bilgi vermemesi en büyük dezavantajlarıdır.
- MR Görüntüleme: İnce kesit MR (manyetik rezonans) görüntüleme ile bu ince tünelin (veya tünel sisteminin) haritasının çıkarılması amaçlanır. Perianal fistüllerde tercih edilmesi gereken yöntemdir. Fistülün aktifliği, yerleşimi, düzeyi, anal sfinkter kaslarıyla olan ilişkisi, eşlik eden apse kavitesi olup olmadığı hakkında detaylı bilgi verir.
- Endorektal US (ultrasonografi): Ultrason cihazının özel ucu içi makat çevresindeki kaslar ve boşluklar ile fistülün izlediği yol belirlenmeye çalışılır. Derin supralevatör hastalıkta yeterli yöntem değildir ve yapanın deneyimi çok belirleyicidir. En büyük avantajı MR’a göre daha ucuz bir yöntem olmasıdır.
- Kolonoskopi: Crohn hastalığı gibi bir hastalığı dışlamak için gerekli hazırlığın yapılmasından sonra kalın bağırsağın iç kısmına bakılması gerekebilir. Kolonoskopi sırasında saptanan bulgular ve alınan biyopsiler hastalığın tedavisinde belirleyici rol oynayabilir.
Nasıl tedavi edilir?
Perianal fistüllerde esas tedaviyi cerrahi yöntemler oluşturur:
- Seton uygulaması: Fistülün içerideki ve dışarıdaki ağızları arasından bir ip geçirilir. İp zaman içerisinde çeşitli seanslarda sıkıştırılarak kontrollü bir kesme ve yarada iyileşme sağlanmaya çalışılır. Genellikle dışkı ve gaz tutmayı sağlayan kasları etkileyen fistüllerde kullanılan bir yöntemdir.
- Fistülotomi: Fistülün iç ve dış ağzı bulunarak arasındaki tünelin içi açılır ve içini döşeyen hastalıklı doku uzaklaştırılarak yara açık şekilde iyileşmeye bırakılır. Eğer iç ve dış ağızlar arasındaki tünel tamamen çıkarılırsa buna fistülektomi denir.
- Yapıştırıcı tekniği: Fistülün içine emilen bir madde olan çevredeki dokuyu yapıştıran fibrin adı verilen bir maddenin sıkılmasıyla yapılır. Her fistül için uygun bir yöntem değildir. Başarı oranı %40-60 arasındadır.
- Tıkaç tekniği: Fistülün derideki ağzı özel bir madde ile tıkanarak tünelin iki ağzı arasındaki ilişkinin tıkanması hedeflenir. Başarı oranı %60-80 arasında değişir.
- Flep (doku kaydırma) tekniği: Makatın içindeki deliğin çevre dokudan oluşturularak kaydırılan bir yama ile kapatılması esasına dayanır. Genellikle yüksek ve komplike fistüllerde kullanılır. Yaklaşık %20 civarında tekrarlama ve gaz-dışkı kaçırma gibi komplikasyonların gelişmesi olasılığını içerir.
Fistüller hangi hastalıklar ile karıştırılabilir ya da birliktelik gösterebilir?
- Pilonidal sinüs
- Perianal apse
- Crohn hastalığı