Tiroit Nodülleri
Tiroit nodülü nedir?
Tiroit bezi içindeki çevre normal dokudan farklı, anormal oluşumlara tiroit nodülü denir. Tiroit nodülleri farklı büyüklüklerde veya sayıda olabilir. Birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar ulaşan, hatta bazen portakal büyüklüğüne varabilen boyutlarda görülebilir.
Hangi sıklıkla görülür?
Tiroit nodüllerinin görülme sıklığı toplumdan topluma ve tanı için kullanılan yöntemlere göre değişmektedir. Örneğin sadece muayene ile saptanan tiroit nodülü oranı %2 ile %6 arasında iken ultrasonografi ile bu oran %19-35 arasında değişmektedir. Otopsi serilerinde ise %8-65 arasında bildirilmiştir. Tiroit hastalıkları konusundaki farkındalıkların artması, görüntüleme tekniklerinin ilerlemesi ve ultrasonografinin daha yaygın kullanılmaya başlanması ile tiroit nodüllerinin saptanma oranı %20-60 arasında artmıştır. Tiroit nodülü tanısı sıklığının artmasıyla beraber tiroit kanseri tanısı da artış göstermiştir. Genellikle saptanan kanserler 2 cm’den küçük olan ve erken evre kanserlerdir. Tedavi şansı çok yüksektir. Bu nedenle tiroit kanserinden ölüm sıklığı paralel bir artış göstermemektedir.
Tiroit nodülleri neden oluşur?
Tiroit nodüllerinin oluşmasına neden olan durumlar çeşitlidir. İyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan kişilerde sıklıkla tiroit nodülleri saptanır.
Bazı tiroit hücrelerinin anormal şekilde çoğalıp büyüyerek adenom dediğimiz kanser olmayan iyi huylu yapılar oluşturması sonucunda nodül saptanır. Bazen bu adenom dediğimiz yapılar normalden fazla hormon salgılayarak hipertiroidi (yani tiroit bezinin fazla çalışması) durumuna neden olabilir.
Tiroit dokusu içindeki sıvı dolu boşluklar (yani kistler) nodül şeklinde görülebilir. Tiroit kistleri genellikle iyi huyludur. Ancak kist duvarında anormal hücrelerden oluşan yapılar varsa kanser olasılığı mevcuttur. Tiroit kanseri dediğimiz lenf bezlerine veya vücudun başka yerlerine sıçrama kabiliyeti olan anormal yapıda ve kontrolsüz çoğalan hücrelerin oluşturduğu yapılar da nodül şeklinde görülürler.
Tiroidit dediğimiz tiroit bezinin inflamasyonu (yangısı) ile seyreden durumlarda da nodül veya yalancı nodül (pseudonodule) dediğimiz yapılar görülebilir.
Tiroit nodülleri kimlerde daha fazla görülür?
- Tiroit nodülleri kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür. Her 12-15 genç kadından birinde tiroit nodülü saptanırken bu oran erkeklerde 40’ta birdir.
- Yaşla birlikte tiroit nodüllerinin görülme sıklığı artar. 50 yaş civarındaki hastaların en az birinde bir tiroit nodülü vardır. Bu oran 70’li yaşlarda %70’e kadar çıkar.
- Ailesinde tiroit nodülü veya kanseri öyküsü olanlarda,
- Baş boyun bölgesine ışın tedavisi almış olanlarda, iyot eksikliğinin yaygın olduğu bölgelerde yaşayanlarda
diğer bireylere oranla görülme sıklığı daha yüksektir.
Tiroit nodüllerinin belirtileri nelerdir?
- Küçük nodüller genellikle sessizdir, yani şikayete veya bulguya neden olmaz. Hastanın rutin fizik muayenesi veya check-up sırasında doktor tarafından saptanabilir. Bazen boyun ağrısı gibi başka bir nedenle yapılan MR (manyetik rezonans) gibi görüntüleme tekniklerinde tesadüfen fark edilir.
- Kimi zaman boyun derisine yakın veya tiroit bezinin kenarında bulunan tiroit nodüllerinde boyunda şişlik ele gelir. Eğer nodül büyükse veya hasta çok zayıfsa bu şişlik dışarıdan görünebilir.
- Tiroit hormonunu fazla salgılayan toksik adenom dediğimiz nodüllerin varlığında kilo kaybı, sinirlilik, ellerde titreme, sıcağı tolere edememe, aşırı terleme, huzursuzluk gibi şikayetler ortaya çıkar.
- Nodül boyut olarak büyükse boyun ağrısı, boğazda baskı hissi, yutkunma ve soluk almada güçlük, nadiren ses kısıklığı gibi şikayetler görülebilir. Ayrıca bu belirtiler ilerlemiş bir tiroit kanserinin göstergesi de olabilir. Tiroit kanseri sık görülmesine rağmen (bazı nadir alt tipleri dışında) diğer hormon üreten bezlerin kanserlerine kıyasla daha iyi seyirlidir ve tedavi şansı yüksektir. Bu nedenle geç kalmadan doktora başvurmak çok önemlidir.
Tanı nasıl konulur?
- Hastanın öyküsü çok önemlidir. “Daha önce ışın tedavisi almış mı?” “Ailesinde tiroit hastalığı var mı?” “Tiroit hastalıklarının yoğun olarak görüldüğü bir yerde mi yaşıyor?” “Kilo kaybı, iştah artışı, sinirlilik, sıcağa dayanamama gibi belirtiler var mı? gibi bazı sorular yönlendiricidir.
- Baş boyun muayenesinde ele gelen kitle olup olmadığı, anormal oluşum varsa sert mi yumuşak mı, hareket ediyor mu yoksa çevre dokulara yapışık mı, sınırları nasıl, eşlik eden lenf bezi büyümesi var mı gibi bulgular araştırılır.
- Hormon düzeylerini belirlemek için kan testleri yapılır. (TSH, fT3,fT4)
- Tiroit ultrasonografisi nodülün büyüklüğü, yerleşimi, sınırlarının düzenli olup olmadığı, sıvı içerikli (kistik) mi yoksa hücre içerikli (solid) mi olduğu, kanlanması, kireçlenme (kalsifikasyon) olup olmadığı ve nodülün dışındaki tiroit dokusunun yapısı hakkında bize bilgi verir.
- Tiroit sintigrafisi radyoaktif iyot (I123)verilerek yapılan bir testtir. Radyoaktif iyotu çok tutarak parlayan nodüllere sıcak nodül, radyoaktif iyot tutmayan nodüllere ise soğuk nodül denir. Soğuk nodüllerin kanser olma ihtimali sıcak nodüllere göre daha yüksektir.
- Kanser açısından şüpheli nodüllerde veya retrosternal yerleşimli yani tiroit dokusunun göğüs kafesinin içine uzanım gösterdiği hastalar gibi özellikli durumlarda bu tetkiklere ek olarak bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) görüntüleme gibi ek tetkikler istenilebilir.
- Fizik muayene bulgularıyla birlikte yapılan testler tiroit nodülünün doğası hakkında bize büyük ölçüde fikir vermekle birlikte kesin tanı için tiroit nodülünden hücre örneği alarak mikroskop altında incelemek gerekir. Buna “ince iğne aspirasyon biyopsisi”işlemi denir. Bu sayede %70-99 olasılıkla kesin tanı konulur. Buna rağmen tanının konulamadığı durumlar olabilir. Böyle hallerde klinik görüşe ve bulgulara ve risk faktörlerine göre ince iğne aspirasyon biyopsisinin tekrarı, takip veya ameliyat kararı verilir.
Ne zaman kanserden şüphe edilmelidir?
Hızlı büyüyen nodüller, sınırları düzensiz olan, kan damarlarından zengin, kireçlenmeler içeren, tek nodül, sintigrafide soğuk olarak görülen, önceden boyun bölgesine çeşitli nedenler ile ışın tedavisi almış (lenfoma gibi) veya radyasyona maruz kalmış hastalarda ortaya çıkan nodüller, sert ve çevre dokulara yapışık olan, boyundaki lenf bezlerinde büyümenin eşlik ettiği, ses kısıklığına veya ses kalitesinde değişmeye neden olan nodüllerin kanser olma olasılığı diğerlerinden daha fazladır. Ayrıca ailesinde tiroit veya diğer endokrin (hormon üreten) bezlerin kanseri tanısı olanlar, 30 yaşın altında veya 60 yaşın üstünde olanlar ve erkeklerde tiroit kanseri riski diğer hastalara kıyasla daha yüksektir.
Tiroit nodülleri nasıl tedavi edilir?
Tedavi nodülün doğasına göre belirlenir. Aslında tiroit nodüllerinin büyük bir kısmı iyi huyludur ve her nodül kanser anlamına gelmez. Cerrahi tedavi yapılması gereken hastaları şu şekilde sıralamak mümkündür:
- Bası belirtileri olan yani yutma ve nefes alma güçlüğü yaşayan hastalar
- Tiroit bezinin göğüs kafesi içine doğru büyüyen hastalar (substernal guatr)
- İnce iğne aspirasyon biyopsisinde (a) kanser saptanan (b) kanser açısından çok şüpheli hücre saptanan (c) folliküler tümör şüphesi olan hastalar
- Toksik adenom saptanan hastalar
- İlaç tedavisi ile kontrol altına alınamayan hipertiroidi durumu (tiroit hormonlarının çok çalışması) olan hastalar
Tiroit ameliyatı nasıl yapılır?
Ameliyat genellikle hastanın doğuştan var olan boyun çizgileri üzerine yapılan küçük bir kesiden gerçekleştirilir. Hastada yara iyileşme problemi yoksa bu iz bir süre sonra dikkatle bakılmadıkça fark edilemez hale gelir. Öte yandan, boyundaki lenf bezlerinin de çıkarılması veya kanser olan nodülün yapıştığı çevre dokuların da alınması daha kapsamlı bir cerrahi gerekiyorsa daha büyük bir kesi yapılması gerekebilir.
Son yıllarda minimal invaziv tiroit cerrahisi diye bir kavram gelişmiştir. Bu teknikler minimal invaziv video yardımlı tiroidektomi, minimal invaziv tiroit cerrahisi ve robotik tiroit cerrahisidir. Minimal invaziv video yardımlı tiroidektomi (MIVAT) denilen yöntemle küçük nodüller kamera yardımıyla 1,5-2 cm’lik kesiden girilen özel aletler ile çıkarılabilmektedir. Ayrıca seçilmiş hastalarda robotik cerrahi ile kulak arkasından veya koltuk altından yapılan bir kesiden bu ameliyat yapılabilmektedir. Diğer yandan videoskopik ve robotik ameliyatlar çeşitli nedenler ile henüz standart hale gelmemiştir. Ameliyat nasıl yapılırsa yapılsın en az kozmetik sonuç kadar önemli olan bir konu komplikasyon riskini en aza indirerek düşük maliyet ile en etkili cerrahiyi gerçekleştirmektir.
Tiroit ameliyatı komplikasyonları nelerdir?
Tiroit ameliyatları genellikle güvenlidir ve komplikasyon ve ölüm riski düşük olan ameliyatlar arasındadır. Görülebilecek komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir:
- Ameliyat bölgesinde kanama olması ve bu durumun solunum sıkıntısına yol açması (görülme riski yaklaşık %2’dir).
- Özellikle tiroit bezinin tamamının alındığı hastalarda paratiroit bezlerinin yaralanması ve bu nedenle oluşan kalsiyum düşüklüğü (hipoparatiroidi/hipokalsemi). Bazı serilerde %40’a kadar varan sıklıkla görülebilen bu durum genellikle geçicidir ve kalsiyum desteği ile kontrol altına alınır. Kalıcı olma ihtimali %5’in altındadır.
- Sinir hasarı (ses kısıklığı veya ses tellerinin zarar görmesi olarak bilinir) halk arasında en sık bilinen komplikasyondur. Bu durumda yaralanan sinirin hangisi olduğu durumuna bağlı olarak ses kısıklığı, tiz sesleri çıkaramama veya solunum sıkıntısı görülebilir. Genellikle geçicidir. Kalıcı sinir hasarı olma ihtimali %1 civarındadır.
Komplikasyon görülme ihtimali büyük substernal guatrı olan hastalarda, ileri evre kanser olgularında, tiroidit varlığında ve tekrarlanan tiroit ameliyatlarında diğer hastalara göre daha yüksektir.
Ameliyattan sonra nelere dikkat edilmelidir?
Tiroit ameliyatları hastanın uzun süre yatışını gerektirmeyen ve hastanın gündelik hayatına erken dönmesine engel olmayan ameliyatlardır. Hasta aynı gün ayağa kalkıp ağızdan gıda alımına başlayabilir. Genellikle ertesi gün taburcu edilir.
Hastaneden çıktıktan sonra sigara kullanılmaması, sağlıklı beslenme, güneş ışığından bir süre kaçınılması ameliyat sonrasında yarada iz kalmaması açısından önemlidir.
Tiroit bezinin tamamı alınmışsa ağızdan kullanılan tiroit hormonu hapları ile tiroit hormonlarının normal kan düzeylerinde tutulması çok önemlidir. Bazen tiroit bezinin tamamı alınmamışsa bile nodüllerin tekrarlamasını önlemek için ağızdan ilaç kullanılması gerekebilir.
Tiroit ameliyatı sonrasında nodüller tekrarlar mı?
Ameliyat sırasında hastalığın doğasına göre bazen tiroit bezinin tamamı bazen de bir kısmı çıkarılır.
Genellikle tiroit kanseri olan hastalarda tiroit bezinin tamamının çıkarılması tercih edilirken, iyi huylu nodülleri olan hastalarda veya geride sağlıklı doku bırakılabilecek hastalarda sadece sorunlu tarafın çıkarılması yeterli olur. Geride tiroit dokusu kalıyorsa nodüllerin tekrarlama ihtimali her zaman söz konusudur. Ne yazık ki hangi hastaların bu açıdan risk altında söylemek mümkün değildir.
Tiroit kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastalarda, tiroit bezinin tamamı ve hatta lenf bezleri alınsa bile, kanserin tekrarlama ihtimali nedeni ile yakın takip çok önemlidir. Tiroit kanserinin tiroit dokusu dışına yayılımı söz konusu olsa bile hastaların tedavi edilme şansı devam etmektedir.